Test Formulaire Global Surgery ● POC
Étape 1 / 7

Faisons connaissance

Quelques informations pour personnaliser votre suivi. Prenez votre temps — vous pourrez tout relire à la fin.

État civil

Ces informations restent confidentielles et ne sont partagées qu'avec votre médecin.

Coordonnées

Vos médecins

Assurance

Antécédents & comorbidités

Maladies, antécédents chirurgicaux ou médicaux pertinents.

Impact sur les 3 derniers mois

En raison de vos céphalées / migraines.

Questionnaire MSQ 2.0

À quelle fréquence, sur les 4 dernières semaines… 0 = Jamais · 6 = Toujours

0/ 48 pts

Score MSQ calculé en direct

Répondez aux 8 questions ci-dessus pour obtenir un indice d'impact. Plus le score est élevé, plus le retentissement est important.

Ancienneté & évolution

Intensité & fréquence (moyenne des 30 derniers jours)

Type de douleur

Sélectionnez tout ce qui correspond.

Déclencheurs & soulagement

Cliquez sur la zone douloureuse
Vues de la tête

Vos points de douleur

Touchez le schéma autant de fois que nécessaire. Chaque point devient une fiche détaillée.

Aucun point ajouté.
Cliquez sur une zone de la tête pour commencer.

Traitements de crise actuels

Médicaments pris au moment des crises.

Traitements de fond quotidiens

Effets indésirables ressentis

Approches alternatives essayées

Situation professionnelle

Votre synthèse

Vérifiez l'essentiel avant de générer le compte-rendu PDF pour votre médecin.

Tout est prêt

Générez un document récapitulatif clair, schéma de douleurs inclus, à remettre lors de votre consultation.